המדריך המלא של חברת הולדינג לקבלת קצבה חודשית מהביטוח הסיעודי. כולל תשובות לשאלות: מי זכאי לתביעת הביטוח הסיעודי ? מהם הקריטריונים להגשת התביעה? מי נחשב סיעודי וכיצד מתבצעת הבדיקה? מה הסיכוי שחברת הביטוח אכן תזכה בקצבה? בימים אלו עלות הטיפול בסיעודיים גבוהה מאי פעם. שוק העובדים הזרים נמצא במשבר, הגורם לעליית מחירים חדה בכל הנוגע להעסקת עובדים זרים בענף הסיעוד. תוסיפו לכך את עלויות הטיפולים והתרופות, עלות מכשירי העזר, ולעיתים גם שיפוץ והתאמת הבית לצרכי בן המשפחה - ותבינו כי מחכה לנו הוצאה משמעותית, ברגע בו אחד מבני משפחתינו הופך לסיעודי. בדיוק לשם כך מציעות חברות הביטוח וקופות החולים ביטוח הנקרא - "ביטוח סיעודי". כיצד ניתן לתבוע את הביטוח, מהו זמן ההמתנה והאם חלה התיישנות על תביעת ביטוח סיעודי? המדריך המלא לתביעת ביטוח סיעודי - בוא נתחיל. ראשית, מי זכאי לתביעת ביטוח סיעודי? כל אדם בעל ביטוח סיעודי פרטי העומד בקריטריונים זכאי לתבוע מהביטוח הסיעודי קצבה חודשית.
כמו כל ביטוח, עליכם לבחור פוליסה ולשלם עבורה דמי ביטוח חודשיים. ברגע שמתעורר צורך לקבל את הקצבה - מתחילים בתהליך תביעת הביטוח הסיעודי. במידה ואושרה התביעה תקבלו קצבה חודשית, המאפשרת למשפחות לעמוד בעלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול באדם סיעודי. את הביטוח ניתן לעשות דרך חברת ביטוח או דרך קופת חולים. שימו לב - לעיתים מקומות עבודה רוכשים ביטוח סיעודי עבור עובדיהם, ולכן תמיד כדאי לבדוק האם יש לכם זכאות לתביעת הביטוח.
מהם הקריטריונים להגשת תביעה?
כל חברת ביטוח קובעת קריטריונים שונים, לכן במידה ואתם לקראת רכישת ביטוח סיעודי - קראו את תנאי הפוליסה והבינו מה הם התנאים לקבלת הקצבה. בכדי להגיש את התביעה, תדרשו להגיש מסמכים המעידים על עמידתכם בקריטריונים של הפוליסה שנרכשה. לאחר הגשת המסמכים, תשלח חברת הביטוח רופא או אחות מטעמה לבדיקת רמת התפקוד של המבוטח. במידה והמסמכים והבדיקה מעידים על כך שהמבוטח עומד בקריטריונים - תקבלו קצבת סיעוד חודשית מחברת הביטוח. מי נחשב כסיעודי וכיצד מתבצעת הבדיקה? אדם יחשב כסיעודי כאשר הוא מצוי באחד משני המצבים הבאים: מצבו הבריאותי לא מאפשר לו לבצע פעולות בסיסיות - מבחן ADL (Activities of Daily Living)
1. קימה ושכיבה - המבוטח אינו יכול לעבור ממצב שכיבה לישיבה (ולהפך) או לקום מהכיסא ללא סיוע של אדם אחר. 2. רחצה - המבוטח אינו מסוגל להיכנס ולצאת מהמקלחת או להתרחץ בכוחות עצמו ללא עזרה.
3. התלבשות והתפשטות - המבוטח לא מסוגל להתלבש באופן מלא (או להרכיב גפה מלאכותית, חגורה רפואית וכו') לבדו.
4. אכילה ושתייה - המבוטח לא מסוגל לאכול, לשתות או ליטול תרופות באופן עצמאי.
5. ניידות - המבוטח לא מסוגל להתנייד לבדו וללא עזרה. הגדרה זו כוללת גם אדם הזקוק לכסא גלגלים או קביים ולא מסוגל להעזר בהם בכוחות עצמו.
6. שליטה בסוגרים - המבוטח לא מסוגל לשלוט בסוגריו ללא עזרים חיצוניים (לדוגמא - קטטר או מוצרי ספיגה).
מצב נפשי קוגנטיבי ירוד.
גם אדם שמסוגל לבצע באופן עצמאי יותר משלוש מהפעולות שהזכרנו יכול להחשב כסיעודי, במידה ומצבו הנפשי קוגנטיבי מוגדר כירוד (ע"י קריטריונים כגון ירידה חדה בזכרון, אי יכולת התמצאות במרחב ובזמן וכו'). לכן גם חולי אלצהיימר ודמנציה יכולים לקבל קצבת סיעוד חודשית מחברות הביטוח.
עד מתי ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי?
בשונה מהתיישנות תביעות אזרחיות העומדת על 7 שנים, התיישנות תביעת ביטוח סיעודי עומדת על 3 שנים מהפיכת המבוטח לסיעודי. מהי המשמעות של התיישנות תביעת הביטוח?
במידה ותביעת ביטוח סיעודי התקבלה, המבוטח זכאי לקבל תשלום רטרואקטיבי על התקופה בין הפיכתו לסיעודי ועד אישור התביעה. המבוטח עדיין זכאי לתבוע את הביטוח גם לאחר 3 שנים, אך הוא יהיה זכאי לקבלת תשלום רטרואקטיבי רק על שלושת השנים האחרונת. שימו לב - הגשת בקשת תביעת הביטוח הסיעודי לחברת הביטוח לא נחשב כתחילת הליך משפטי. במידה ותרצו להקפיא את תקופת ההתיישנות - עליכם לתבוע את הביטוח בבית משפט, או לקבל אישור מחברת הביטוח שההתיישנות הוקפאה.
מדוע חשוב לשים לב לזמן ההמתנה בתביעת ביטוח סיעודי?
זמן ההמתנה נקבע על פי תנאי הפוליסה, ומהווה את פרק הזמן בין הפיכת המבוטח לאדם סיעודי ועד לתחילת קבלת הקצבה. מטרת התקופה היא סינון של הזכאים לקבלת הקצבה החודשית, וכך אדם שהוגדר כסיעודי לזמן קצר יותר מזמן ההמתנה לא יהיה זכאי לקבלת קצבה. תקופת ההמתנה הרווחת עומדת על 60 ימים, אך ישנן גם פוליסות בהן תקופת ההמתנה עומדת על 180 ימים ויותר. לכן חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה עוד לפני רכישת הביטוח.
מה הסיכוי שחברת הביטוח אכן תקבל את התביעה? כמו תמיד - חברות הביטוח לא ממהרות לשלם את מה שהבטיחו, גם אם המבוטח אכן סיעודי.
לחברות הביטוח יש כמה תירוצים בשרוול כמו אי עמידה בתנאי הפוליסה, השתהות בהגשת התביעה, טענות כי המבוטח מסר מידע חלקי על מצבו הרפואי וכל מיני סיבות מדוע אתם לא זכאים לקבל את הקצבה... לכן חשוב מאוד להגיש את הבקשה בצורה נכונה, ולא להשאיר לביטוח מקום לתירוצים. אני ממליצה להסתייע בחברה בעלת ניסיון שתלווה אתכם ותבטיח שתקבלו את כל הכסף שמגיע לכם. אשמח לעזור לכם בתהליך, לפרטים נוספים לחצו כאן.
האם תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד נכה היא אפשרית? חברות הביטוח לא מודדות את המבוטח על פי גילו, אלא על פי חוסר יכולתו לבצע פעולות יומימיות בסיסיות. לכן, בתיאוריה גם ילדים זכאים לקבל קצבה חודשית מטעם הביטוח במידה והם עומדים בקריטריונים. עם זאת חשוב להזכיר שהתביעה הופכת למסובכת יותר כאשר מדובר בילדים עם לקות שכלית התפתחותית. מדוע? חברות הביטוח בודקות את היכולת הפיזית של המבוטחים. במידה והמבוטח מסוגל לבצע בצורה פיזית פעולות כמו רחצה או לבישת בגדים - הוא כביכול לא עומד בקריטריונים לקבלת הקצבה. הבעייה היא שבמקרים רבים הילדים מסוגלים לבצע את הפעולות באופן פיזי, אך לא באופן קוגנטיבי. כך נוצר מצב בו ילדים שזקוקים לליווי צמוד במשך כל היום, כולל בעת ביצוע פעולות פשוטות, לא נחשבים כזכאים מבחינת חברות הביטוח. גם כאן, אני ממליצה לקרוא את הפוליסה ולבצע בירור עם החברה המבטחת לפני רכישתה, בכדי להמנע ממצב בו שילמתם עבור פוליסה שלא ניתן לממש. זכרו כי תוכלו לקבל את הקצבה - במידה והילד עומד במבחן הקריטריונים ונחשב כאדם הנמצא בתפקוד נפשי קוגנטיבי נמוך. כפי שהזכרתי, משפחות רבות לא מודעות לכך שבן המשפחה הסיעודי שלהם זכאי לתביעת הביטוח הסיעודי. לכן חשוב לבדוק זכאות לתביעת הביטוח דרך אחת מחברות הביטוח וקופות החולים. מוזמנים ליצור איתי קשר במידה וברצונכם לברר זכאות או לקבל ליווי בתהליך תביעת הביטוח.
לפרטים נוספים וליצירת קשר כנסו לאתר האינטרנט של הולדינג.
רק בריאות לכולם,
ליאת.
