תביעת הביטוח הסיעודי – חברות הביטוח
מהו ביטוח סיעודי? מי זכאי לתביעת הביטוח הסיעודי? מה הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד דרך חברת הביטוח? האם חברות הביטוח מקשות בקבלת הקצבה? האם כדאי לקחת איש מקצוע בתביעה?
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא פוליסה שאדם פרטי קנה דרך חברת ביטוח, שעל פיו אדם פרטי משלם דמי ביטוח חודשיים על מנת שכאשר הוא יהפוך לסיעודי, חברת הביטוח תשלם לו תגמול כספי. הרעיון בביטוח הסיעודי הוא להקנות משאב כלכלי נוסף למצב בו המבוטח נהיה סיעודי ולא להוות נטל כלכלי על בני המשפחה. יש לציין כי התביעה היא לאוו דווקא לבני הגיל השלישי אלא גם עלולה להיגרם עקב מחלה, תאונת דרכים, אירוע מוחי ועוד. הפוליסה היא לרוב נרכשה על ידי אדם פרטי או באופן פרטי או דרך קופת חולים, או דרך מקום עבודה שדאג לביטוח סיעודי.
מהם הקריטריונים לזכאות קצבת הסיעוד?
חברות הביטוח קבעו תנאי זכאות לתגמולי הביטוח הסיעודי, כל חברת ביטוח קבעה לעצה את תנאי קבלת התגמולים, בכפוף לקבלת אישורו של המפקח על הביטוח. יש לקרוא את פוליסת הביטוח ולהבין מה חברת הביטוח שאתם מבוטחים בה מבקשת. לרוב, רוב חברות הביטוח משתמשים באותם קריטריונים ובאותם מבחנים. חברת הביטוח שולחת נציג מטעמם כדי לבדוק מה מצב המבוטח ורמת תפקודו. הבדיקה מבוצעת על ידי או רופא או אחות ובודקת את מסוגלותו של המבוטח, מה שנקרא ADL (פעולות המכונות Activities of Daily Living), אם וכאשר מצבו התפקודי והבריאותי לא מאפשר לו לבצע שתיים או שלוש מתוך שש פעולות יום יומיות. במקרה בו האדם מוגדר כתשוש נפש, עליו לדאוג להמציא מסמכים המאששים מצב זה.
כיצד מגישים את התביעה?
על המבוטח למלא את טופסי התביעה, ולצרף אליהם מסמכים רפואיים התומכים ומאששים את הבקשה לתביעה. כיום ניתן להגיש את הניירת גם באופן מקוון דרך האתר של חברת הביטוח. כמובן יש לקרוא את הטפסים ולמלאם באופן מלא. לאחר הגשת הניירת, חברת הביטוח אוספת את כל המידע הרלוונטי בעבור המבוטח ובוחנת את תיק התביעה, בחלק מהמקרים, חברת הביטוח תבקש בדיקה על ידי רופא מטעמם. לחברת הביטוח יש את הזמנים שלהם בבדיקת הבקשה ובשליחת גורם מטעמם לבדיקה ולמתן תשובה.
האם כדאי לקחת איש מקצוע לצורך תביעת התגמולים?
לאחרונה, משפחות שפנו אליי בבקשה לטפל בתביעה מול חברת הביטוח נדהמו כי התביעה לא מחויבת להיות מיוצגת בעזרת עורכי דין. את התביעה ניתן גם להגיש לבד וגם על ידי אנשי מקצוע מהתחום. חשוב לקחת אנשי מקצוע מהתחום ושיש להם ניסיון בהגשת התביעות לחברות הביטוח. רצוי לעשות סקר שוק ולבדוק מה העלות שאנשי מקצוע גובים על טיפול בתביעה.
מתי התביעה נדחית?
לעיתים חברות הביטוח דוחות את תביעות הסיעוד מסיבות כאלו ואחרות. בדרך כלל הסיבה השכיחה לדחיית התביעה היא אי עמידה בתנאי פוליסת הביטוח. חברות הביטוח יכולות לטעון כי המבוטח לא מוגדר כסיעודי בהתבסס על חוות דעת של הרופא שהגיע לבדיקה מטעם חברת הביטוח. טענה נוספת היא שהמבוטח השתהה בהגשת התביעה וגרם להתיישנות ועל כן לא זכאי. טענה נוספת שיכולה להיות היא שחברת הביטוח טוענת כי המבוטח הסתיר מידע רפואי או מסר מידע חלקי על מצב בריאותו.
המלצות וטיפים:
עליכם לקרוא את הפוליסה, להבינה, לאסוף חומרים רפואיים המאששים את מצבו של המבוטח ולדאוג להגיש בצורה מסודרת לחברת הביטוח. אני מציעה לקחת איש מקצוע ולעשות סקר שוק לגביי העמלה שיש לשלם עבור קבלת הקצבה.
